お名前 必須

フリガナ 必須

性別 必須　男性女性

生年月日 必須　

住所 必須

電話番号 必須

メールアドレス 必須

検査希望日
□　第一希望　
□　第二希望　
□　第三希望　
※検査希望日は、本日（お申込日）から一週間以降の日付で設定をお願いします。
※検査は朝食抜きで行います。
※検査時間は午前9時～10時になります。

採血医療機関について
※お住いの地域の提携医療機関をご紹介いたします。

検査項目を選択ください 必須
K01（11,000円）：68項目検査
※初めての方は、K01が必須となります。
※全身状態を把握でき、栄養状態や生活習慣病を把握することができます。

K01（11,000円）+K15（5,500円）：K01にK15を加えた検査
※K15検査は、ピロリ菌抗体チェック、胃腸分泌程度、炎症、萎縮の程度がわかります。

子供検査（10,350円）：66項目検査
※対象年齢：6歳から12歳
※K01より唾液検査を除いた項目検査

血液検査ご希望の方へ、弊社担当より内容ご確認の為お電話いたしますので、ご希望の日時・時間帯を第3希望までご選択ください。
□　第一希望　　：　午前10時～午前11時午前11時～午後12時午後12時～午後13時午後13時～午後14時午後14時～午後15時午後15時～午後16時午後16時～午後17時午後17時～午後18時
□　第二希望　　：　午前10時～午前11時午前11時～午後12時午後12時～午後13時午後13時～午後14時午後14時～午後15時午後15時～午後16時午後16時～午後17時午後17時～午後18時
□　第三希望　　：　午前10時～午前11時午前11時～午後12時午後12時～午後13時午後13時～午後14時午後14時～午後15時午後15時～午後16時午後16時～午後17時午後17時～午後18時

■　営業時間：午前10時～午後6時（月曜日～土曜日。日曜日以外の祝日・祭日）
■　定休日：日曜日　

その他事前にお聞きしたいことなどございましたら、お気軽にお問い合わせください

「個人情報保護」に同意いただきましたら左記にチェックお願いします。